4月1日，《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（以下简称《实施细则》）全面落地施行。作为医保基金监管法治化进程的重要制度支撑，《实施细则》系统细化基金使用规范、精准明晰欺诈骗保认定标准、优化监管执法流程，有效填补基层监管制度空白，为严厉打击医保领域违法违规行为提供更具操作性、更具针对性的法治遵循，推动医保基金监管法治化、规范化、精细化水平实现新提升。

    医保基金是民生保障的关键支撑，基金安全直接关系广大群众切身利益，关系医保制度长久可持续运行。党中央、国务院始终把医保基金监管摆在突出位置，持续完善法治体系、健全监管机制、强化执法震慑，以“零容忍”态度坚决遏制欺诈骗保、套保挪用等各类违法违规行为。面对医保事业发展中的新场景、新挑战，《实施细则》坚持问题导向、聚焦监管堵点、补齐制度短板，把原则性规定转化为可执行、可检查、可追责的实操标准，为各级医保部门精准监管、规范执法、高效履职提供坚实制度保障。

    ■ 划清行为红线，明确欺诈骗保认定标准

    《实施细则》共5章46条，围绕基金使用、监督管理、法律责任等核心环节，进一步厘清监管边界、统一执法尺度，构建全流程、全链条、闭环式监管制度体系。

    新规以法治手段精准界定欺诈骗保行为，直击行业顽瘴痼疾与群众反映强烈的突出问题。针对诱导虚假就医购药、“回流药”倒卖、个人违规骗保、定点机构规避监管等乱象，《实施细则》逐项明确违法认定标准、裁量依据与处置规则，细化定点医药机构、参保人员、医保经办机构等各方权利义务与责任边界。同时，明确长期护理保险参照适用。

    《实施细则》还对欺诈骗保主观故意的认定规则作出明确规定：坚持“客观行为推定”原则，依法明确举证责任；细化骗保行为具体情形，设定违法客观行为禁区。

    ■ 聚焦突出问题，靶向整治医保监管顽疾

    《实施细则》紧盯医保领域重点风险，坚持靶向施治、精准发力，以硬制度整治硬问题，让监管更加精准有力、权威高效。

    一是严打诱导骗保行为，对“车接车送、减免费用、赠送礼品”等组织诱使参保人虚假就医购药的，直接认定欺诈骗保，压实机构与个人双向责任。

    二是根治“回流药”倒卖顽疾，将定点机构协助骗保购药倒卖、个人收购销售医保药品等行为明确为骗保，以药品追溯码强化数字化取证支撑，精准打击药品串换、回流倒卖等行为。

    三是细化个人骗保情形，对提供虚假材料骗取医保待遇、出借医保凭证获利、隐瞒事实重复报销等行为，一律按欺诈骗保处置，实现个人违规行为全覆盖监管。

    四是完善退出监管闭环，要求定点机构退出前必须完成费用全面核查，违规违法问题处理到位、整改到位方可解约，坚决杜绝“带病退出”，筑牢医保基金监管最后一道关口。

    ■ 完善执法制度体系，全面提升医保治理效能

    《实施细则》从顶层设计优化监管执法机制，推动医保基金治理体系和治理能力现代化再上新台阶。

    在监管机制上，明确部门协同、异地监管、信用管理、人员资格管理等核心制度，细化调查配合、暂停结算等关键流程，强化跨区域、跨部门联动执法，全面提升监管合力。全面推行定点医药机构与参保人员分级信用管理，严格落实“轻微不罚、首违慎罚”，做到依法惩戒极少数、宣传教育大多数，实现监管效果与社会效果相统一。

    在法律适用上，细化违法行为认定、处罚裁量、行刑衔接等实操规则，对基金损失计算、DRG/DIP支付改革背景下违法认定、追溯码追溯责任等基层重点难点问题作出清晰指引，有效压缩自由裁量空间，确保监管执法公平公正、规范统一、权威高效。

    ■ 锚定新规落地见效，武汉筑牢基金安全坚实屏障

    今年4月是全国第8个医保基金监管集中宣传月。武汉以《实施细则》正式施行为契机，以宣传月活动为载体，全方位、多层次、广覆盖开展政策宣讲解读、典型案例警示、社会共治宣传，推动医保监管新规进机构、进社区、进基层、进群众，凝聚全社会共同守护医保基金安全的强大共识。

    近年来，武汉市始终把医保基金监管作为重点工作抓紧抓实，持续保持基金监管高压态势。下一步，武汉将持续健全“线上监控+线下核查+社会监督”立体化监管体系，强化智能监测预警、现场核查处置、部门联合执法，聚焦欺诈骗保突出问题加大查处力度，以严管重罚、长效常治筑牢基金安全坚固屏障，切实守好用好人民群众的“看病钱”“救命钱”，为全市医疗保障事业高质量发展提供坚强法治保障。