压实定点医药机构职责推进自查自纠常态化

“在医保基金监管正在由点及面铺开，鼓励发挥定点医药机构的自主性，推动医保基金监管的常态化。”

2024年，国家医保局会同最高法等六部委在全国范围内开展定点医药机构违法违规使用医保基金专项整治。武汉市准确把握今年专项整治的突出特点高位统筹，周密安排部署，广泛思想发动，严密组织定点医药机构自查自纠，深入自查指导。

我市要求全市相关单位切实增强政治意识，提高政治站位，强化责任担当，把自查自纠当作一次学习提高、发现问题、整改规范的难得机会，高质量完成好自查自纠和整改任务，促进我市健全更加完善的基金监督管理机制，整体提升全市医保基金使用效能。

■ 提高思想认识，强化组织领导

武汉市高度重视医药机构自查自纠工作，在全市进行思想发动和部署安排。要求全市切实提高政治站位，统一思想、强化认识，真正把自查自纠当作一次发现问题、纠正错误、堵塞漏洞、健全机制的良好契机，以坚决态度、扎实部署、有力行动，践行对党的绝对忠诚，全力保障基金安全。武汉市委、市政府主要领导多次作出批示，要求坚决打击各类欺诈骗保行为，建立健全长效监管机制，防范化解基金运行风险隐患，更好地守护人民群众的“看病钱”“救命钱”。

■ 制定印发规则，严密组织开展全面自查

市医保部门制定自查工作方案，并印发给全市医保定点医药机构，作为定点医疗机构自查参考问题点，帮助提高自查工作质量，压实各定点医药机构维护医保基金安全的主体责任。市、区医保部门积极负责全力抓好自查自纠工作落实，各定点医药机构按照制定自查工作实施方案，建立自查问题清单，围绕重点整治内容积极开展自查自纠。截至5月底，全市开展自查的定点医药机构7586家，自查覆盖率达到100％。

■ 紧盯重点对象，加强重点领域自查指导

我市制定印发指导自查工作方案，今年6月，我市组成4个自查指导组对全市18家定点医药机构进行督导自查。今年7月，省、市成立联合督导组对省医保局下发的2批违规问题清单进行核查。自查指导过程中，武汉市通过医保大数据分析，帮助机构找准违规问题风险点，组织重点科室负责人开展自查方法培训，帮助机构提升自查工作质效。

■ 配合省级交叉检查，严肃问题整改

今年5月29日至6月5日，省级交叉检查宜昌组对我市部分定点医药机构2022年1月1日至2023年12月31日期间医保基金使用和管理情况进行了检查，对我市相关医疗机构国家医保飞检和省级专项整治、交叉检查问题整改情况进行了“回头看”。被检定点药店存在处方管理不规范、未执行实名就医和购药规定等违规问题。本次“回头看”共涉及违规费用171.31万元。武汉市医保部门及时组织辖区医保部门依法依规进行处置，涉及违规医保基金已全部追回，并督促相关定点医药机构全面开展整改，杜绝类似问题再次发生，切实维护医保基金安全。

■ 突出重点领域，开展专项检查

在自查基础上，我市制定印发医保基金重点领域专项检查工作方案，压实医疗机构责任以一二级定点医疗机构、民营医疗机构、职工医院、乡镇卫生院（室）为重点，围绕收集医保卡（码），虚构病人、病情问题；拉拢、诱导参保人员（特别是享受医保特殊待遇的困难人群）虚假住院问题；虚构医药服务项目问题；伪造医学文书问题等6个方面的问题，对定点医疗机构2022年1月1日—2024年6月30日期间医保基金使用和管理情况进行专项检查。

目前，我市通过开展数据筛查分析，已对我市5个新城区民政救助、低保、五保户等民政救助人群住院数据8万余条下发各区进行核查，针对武汉市门诊统筹定点医疗机构结算数据，选取统筹基金支付大，均次费用高的42家定点医疗机构异常数据下发各区进行重点督导检查，同时针对单笔大额结算金额一致、费用组成类似的数据进行分析，选取11家单体药店异常下发各区进行重点督导检查。此项工作正在推进过程中。

“要切实巩固定点医药机构自查自纠成果”，据介绍，我市将把定点医药机构自查自纠作为武汉医保基金监管高质量发展的难得机遇，对专项检查中认定的问题照单全收，并逐一梳理，形成问题认定清单，坚持举一反三，找主观原因，找现实问题，找经验教训，制定整改方案，提出整改措施，明确和压实部门责任，切实狠抓问题整改落实，并将整改落实情况及时向上级部门报告。通过自查自纠、整改落实，进一步严格医保基金使用的规则和标准，依法查处医疗保障领域的违法违规行为，不断完善我市医保基金监管机制，提升基金监管整体效能，实现依法监管、科学监管、高效监管。

策划：武汉市医疗保障局