从严管好群众“看病钱”“救命钱”

    4月，医保基金监管集中宣传月在江城全面铺开、深入开展。医保基金，是百姓就医最坚实的依靠，是维系万家安稳的民生根基，承载着一座城市的民生温度与治理担当。2026年，武汉市立足民生保障大局，紧扣群众就医期盼，以精准监管破难题、以智慧赋能提效能、以制度建设固长效、以全民共治聚合力，刚柔并济织密医保基金安全防护网，全力守护好每一分群众的“看病钱”“救命钱”。

    ■ 紧盯重点领域 靶向整治违规乱象

    武汉始终保持医保基金监管高压态势，聚焦群众反映强烈、风险隐患突出的领域精准发力。在巩固历年监管成效基础上，今年将精神卫生医疗机构作为专项整治重点，同步覆盖心内科、骨科、肿瘤、医学检验、眼科等12个高风险诊疗领域，推动全市定点医药机构全面开展自查自纠，主动排查整改问题隐患，从源头防范违规行为发生。

    针对困难群体高频住院、血液透析、医养结合、口腔诊疗等群众关注度高、问题易发的场景，武汉开展专项检查与重点督查；对基金使用异常、住院数据偏离、飞检整改不力、大数据预警频繁、群众举报集中的机构，采取不打招呼、直插现场的突击核查，快速处置、从严纠偏。全市统筹国家、省、市三级监管力量，实现监管区域、定点机构、参保险种全覆盖，坚决打击欺诈骗保、过度诊疗、违规收费等行为，切实维护基金安全平稳运行。

    ■ 健全全链条机制 规范线索处置与整改

    武汉医保立足民生实际，建立线索收集、核查研判、依法处置、整改落实、常态复盘的全链条监管机制，确保问题处置全程规范、不留死角。全面梳理2025年以来信访举报、网络舆情、飞行检查、大数据筛查、上级交办等各类问题线索，逐条建档立账、明确责任主体、限定办理时限、全程跟踪督办，杜绝线索悬置、诉求敷衍，真正做到事事有回应、件件有着落。

    同时，武汉主动对接配合国家、省级飞行检查与专项督查工作，对反馈问题照单全收、直面认领，不回避、不遮掩，坚持立行立改、真改实改，逐项抓实整改落地，确保问题整改到位、不反弹。在违规处置环节，综合运用协议管理、行政处罚、资格管控、信用约束等多种方式，依规依纪处理违规机构与相关责任人；深化公安、卫健、市场监管等多部门协同，健全线索双向移交、联合查办机制，强化联合惩戒，形成监管合力，以务实作风压实监管责任。

    ■ 借力数字科技 打造智慧监管新模式

    顺应数字化发展趋势，武汉积极推动医保监管从传统人工巡查向智能预判、精准防控转型，以科技赋能提升监管质效。依托药品追溯码全链条溯源体系，持续深化医保回流药专项整治，联合多部门开展穿透式治理，紧盯职业药贩、医药机构、线上售药平台等关键环节，坚决斩断非法倒卖药品的利益链条，严防基金流失。

    全市加快构建“事前提醒、事中审核、事后监管”三道防线，稳步推进智能监管系统扩面提质，力争2026年底前定点医药机构接入率突破70%。依托医保反欺诈大数据平台，持续优化监管模型，将百种易倒卖、易违规药品纳入重点动态监测，实现冒名就医、团伙骗保、空刷套取等违规行为自动预警、精准锁定，有效提升监管的精准性与时效性，让科技成为守护基金安全的坚强后盾。

    ■ 完善制度体系 推动监管长效化规范化

    监管既要重拳治乱，更要建章立制管长远。武汉坚持标本兼治，将专项整治中的有效经验固化为常态化制度，推动医保基金监管从集中整治向长效规范转变。进一步规范定点零售药店个人账户使用管理，严厉整治刷卡套现、串换商品等违规行为，层层压实医药机构主体责任，推动自查自纠常态化开展。

    武汉明晰市、区两级医保监管权责边界，理顺行政监管与经办服务流程，细化日常监督、违规处置、投诉办理、线索移送等工作规范，让监管履职有章可循、有规可依。全面推行医保基金信用管理机制，构建守信激励、失信惩戒、重点监控的管理模式，将医保合规情况与机构绩效考核、人员职称晋升、评先评优直接挂钩，引导定点医药机构从“被动守规”向“主动自律”转变。同时，严格规范执法流程，强化队伍作风建设，打造专业、公正、务实的医保监管队伍。

    ■ 深化宣传引导 凝聚全民共治强大合力

    以医保基金监管集中宣传月为契机，武汉紧扣“贯彻条例实施细则 筑牢医保基金安全防线”主题，打造特色宣传品牌，推动医保法治宣传走深走实。通过组建监管专家团队、培育基层政策宣讲员、组织定点机构签署自律公约、征集社会监督员、打造普法宣传点位等形式，让医保政策与法规常识走进社区、医院、药店，贴近群众日常生活。

    武汉医保同步推出“政策解答”“医保服务”两大便民IP，优化升级“医保共治随手拍”平台，上线违规举报小程序，简化群众举报流程，拓宽监督渠道。坚持以案释法、正反结合，既曝光典型案例强化警示震慑，又普及惠民政策传递民生温度，落实举报奖励机制，鼓励群众主动参与基金监督，营造“依法用保、全民护保”的良好社会氛围，凝聚起全社会共同守护医保基金的强大合力。

    武汉医保将始终坚守民生底线，以严谨务实的态度、精准有力的举措、温暖走心的服务，持续筑牢基金安全屏障，用实实在在的监管成效守护市民健康福祉，为全市医疗保障事业高质量发展筑牢坚实根基，让民生保障更有温度、更具质感。