医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。维护医保基金安全是党中央、国务院赋予各方共同的政治责任和任务，是贯彻全面从严治党要求的具体举措，是促进医药卫生事业高质量发展的必然选择。

    医保基金安全稳定运行事关每一位参保群众的切身利益。党中央、国务院历来高度重视医保基金安全，多次明确要求加强医保基金使用监管。国家医保局成立以来，始终将医保基金管理中的关键和难点问题作为工作焦点，自上而下进行部署。

    武汉市医保局自2019年成立起，始终把加强医保基金监管、维护基金安全作为全市医保系统首要任务，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为。不断织密扎牢医保基金监管的制度笼子，着力推进监管体制改革，不断推动对违法和违规行为的系统性治理，确保医保基金安全高效、合理使用。

    通过持续开展打击欺诈骗保工作，医药机构的骗保行为得到有效遏制，但随着职工医保门诊共济改革、医保支付方式改革、医疗服务价格改革的深入推进，医保基金监管工作的内涵外延发生了深刻变化，医保骗保行为手段更隐蔽，受监管制度体系不健全、激励约束机制不完善等因素制约，医保基金使用效率不高，欺诈骗保问题时有发生，基金监管形势仍较为严峻，还需通过更加有力的手段来保障医保基金的安全规范使用。

    为全面提升医保治理能力，深度净化制度运行环境，严守基金安全红线，持续强化监管震慑效应，国家建立了“以上查下、交叉互检”的飞行检查工作机制，对定点医药机构、医保经办机构等对象开展不打招呼、直击现场的检查。自2019年起，国家医保飞检逐步进入常态化阶段，成为医保基金监管最重要的手段。我市已经先后有4家定点医药机构接受国家飞行检查工作。

    今年4月，新一轮国家医保飞行检查启动。对此，我市高位部署，要求各相关方面充分认识维护医保基金安全的重要意义，准确把握今年飞行检查的突出特点；要主动自查自纠，把自查自纠当作一次发现问题、堵塞漏洞、健全机制的良好契机。武汉市将坚持敢于较真碰硬、严深细实的工作作风，依法依规完成专项行动和飞行检查相关工作，同时要统筹推进问题整改与建章立制，进一步加强完善我市医保基金监管机制，构建长效监管体系，确保医保基金安全、高效运行，切实管好、用好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

    武汉市医保局成立五年来，坚决认真贯彻落实国家医保基金监管制度体系改革的指导意见，结合开展打击欺诈骗保专项整治行动等重点工作，筑牢制度保障、日常监管、智能监管、专项整治四道防线，严厉打击欺诈骗保行为。

    ■ 构建大监管工作格局

    一是健全部门协同监管机制。按照国家关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见要求，我市建立打击欺诈骗保专项治理工作联席会议机制，并制定工作规则。坚持高位推进，强化医保基金综合监管机制。充分发挥联席会议作用，不定期召开部门联席会，通报情况、研究工作，及时协调解决监管工作中的重大问题。建立健全与法院、检察院、公安、卫健、市场监管等部门联合监管机制，开展联合检查，对问题线索多部门综合研判，整合各部门专业、数据、职能等优势，深挖欺诈骗保犯罪行为。

    二是压实医疗机构主体责任。贯彻落实《湖北省定点医疗机构医疗保障基金使用管理委员会工作指导意见（试行）》，切实压实机构规范使用医保基金主体责任，全市231家二级及以上定点医疗机构全部成立医保、医务、信息、采购等部门参与的医保基金使用管理委员会，全市定点医疗机构建立健全了医保管理部门，配齐配强专（兼）职医保管理人员，赋予管理权限，定期组织开展医保基金相关政策培训，强化行业自律。

    三是建立社会监督机制。通过公开选聘和定向特聘，从人大代表、政协委员、专家学者、法律工作者、新闻媒体工作者及相关政府部门工作人员中选聘社会监督员35名，参与医保基金日常监督和医疗保障部门及其工作人员违法违规违纪行为的监督。通过招标方式确定第三方监管机构，组建由数据分析师、医师、药师、会计审计等人员构成的专业团队，参与基金监管专项治理和日常监管工作，形成“执法+专家”的执法模式，有效充实了基金监管工作力量。

    ■ 强化医保协同综合治理

    一是加强行政执法规范化建设。不断完善行政执法事项清单、行政处罚流程规范、行政检查程序规定、行政处罚自由裁量权细化标准、行政处罚案件办理程序、行刑衔接、行纪衔接等规定，形成医疗保障行政执法规范体系。推进落实分级分类管理，强化属地监管，落实“双随机、一公开”监管制度，严格执行行政执法三项制度，促进严格规范公正文明执法。推进国家医保信息平台基金监管行政执法、举报投诉、线索核查等模块应用，提高监管法治化、专业化水平。

    二是规范定点医药机构管理。开展门诊统筹药店准入评估工作，组织开展以MIS和“进销存”、追溯码系统改造为主要内容的重新评估认定工作，规范全市门诊统筹试点药店正式纳入门诊统筹服务管理。截至目前，我市4524家试点药店已提交评估申请，其中2432家已通过评估。实时优化管理协议，针对门诊统筹日常监管中多发违规问题，在2024年协议版本中新增了8条（审方责任、外配处方、代购等台账管理、信息系统管理、视频监控、价格等）一票否决事项。完善定点医药机构考核办法和年度考核指标，加大对违法违规违约行为的考核评分比重。加强门诊统筹药店日常监管，规范医保服务行为，印发门诊统筹定点药店医保服务行为“十禁止”，明确定点药店“行为禁区”。联合市医药行业协会，倡议和发布《定点药店规范经营自律公约》《“八不”公开承诺书》，推动药店行业自律。建立日常培训制度，坚持每周四组织全市定点医药机构开展“线上+线下”专题培训，主要内容包括围绕医保法律法规和业务政策培训，通报门诊统筹基金使用违规问题，讲评正反面典型案例等。

    三是强化宣传曝光。连续五年在全市范围持续开展医保基金监管集中宣传月活动，通过官方网站、微信公众号、新闻媒体等渠道，公开专项整治内容，公布欺诈骗保举报电话。制作基金监管动漫和小视频，广泛宣传医保基金相关法律法规知识。今年集中宣传月期间，组织开展基金监管主题书画展，参加国家短视频、书画和征文征集评选，26幅书画作品被湖北省医保局选中，其中2幅漫画作品被国家医保局征用并给予表彰。坚持曝光机制，2023年全年面向社会公开曝光67起典型案例，形成强力震慑。

    ■ 加强监管手段系统运用

    一是加强日常监管。依托全国统一的医保信息平台，充分运用医保智能监管子系统，加强对医保基金使用行为的实时动态跟踪，实现监管全过程智能监控。我市建立“双随机、一公开”监督检查机制，制定年度监督检查计划，结合实际情况分级分类开展日常检查，对重点监管对象加大现场检查频次，及时发现日常检查中的违规问题。同时，我市建立“线上筛查+线下核查”的工作机制，结合反欺诈大数据模型建设，定期开展数据筛查，及时将筛查的疑点数据转办各区医保部门进行线下核查。畅通投诉举报渠道，加大欺诈骗保投诉举报问题查办力度。2024年上半年，我市共收到举报投诉件57件，已办结48件，共追回、扣减、加倍扣减医保基金257.362万元。

    二是全面开展专项整治。统筹推进医保基金违法违规问题专项整治、医药领域腐败问题集中整治、医保基金重点领域专项检查、倒卖药品问题联合查处四大专项整治，聚焦肺部肿瘤、重症医学、麻醉、骨科、血液净化、心血管内科、检验检查、康复理疗、虚假就医、倒卖医保药品等领域，采取机构自查、抽查复查、下查一级、交叉检查、督导检查等方式，实现了对全市定点医药机构全覆盖的监督检查。今年上半年完成医保基金监管行政处罚7起，暂停或解除定点医药机构医保协议36家，移交司法机关3起，移交纪检监察机关10起，移交其他行政部门13起。

    三是开展药品零售价格动态监测。选取销售量大、销售金额较高的常见病、慢性病药品作为重点监测品种，采集全市定点零售药店每月固定时日的医保结算数据，将周期性价格监测和时点价格监测相结合，对单个监测品规的线上、线下最高销售价、最低销售价和平均销售价进行比对分析。对监测中发现存在问题的药品、定点零售药店信息及时反馈市场监管等部门及时调查核实，依法严惩哄抬物价、价格欺诈等违法行为。经过在全市开展价格监测，定点零售药店价格效果开始显现，部分监测药品价格较上一监测周期有所下降。

    今年以来，武汉市医保部门聚焦基金监管重点难点问题，持续推进医保领域违法违规问题系统治理，重拳打击欺诈骗保行为。

    ■ 持续开展医保基金违法违规问题专项整治

    一是高位组织推进。认真学习国家、省关于专项整治有关文件精神和批示要求，按照全市打击欺诈骗保专项治理工作联席会议统一安排，会同法院等六部门印发《2024年武汉市医保基金违法违规问题专项整治工作实施方案》，进一步明确专项整治的总体要求、整治重点、职责分工、整治举措、工作安排和工作要求。组织召开2024年武汉市医保基金运行和使用专项检查暨集中宣传月活动部署培训会，对专项整治工作进行安排部署和思想发动，全面推进落实。

    二是全面自查自纠。武汉市制定自查自纠及督导方案，梳理重症医学、肺部肿瘤、麻醉违规问题风险清单47条，连同国家医保局下发的67条问题清单和省医保局下发的123条问题风险清单一并作为定点医药机构自查参考问题点，通过自查培训，加强自查督导，组织机构全面开展自查，建立自查问题清单，自查覆盖率达到100％。各定点医药机构按照制定自查工作实施方案，围绕重点整治内容积极开展自查自纠。

    三是做好省交叉检查问题整改。今年，省交叉检查我市相关定点医药机构，主要检查反馈的过度诊疗、超标准收费、重复收费、超限定支付范围纳入医保基金结算等违规问题，以及药店存在处方管理不规范、未执行实名就医和购药规定、超量开药等违规问题，共涉及违规费用171.31万元。我市及时依法依规进行处置，追回违规医保基金。并举一反三，梳理新增违规问题清单，及时完善监管规则，并督促相关定点医药机构全面开展整改，杜绝类似问题再次发生。

    ■ 扎实开展国家医保局大数据线索核查工作

    2024年4月以来，国家医保局下发了5批涉嫌违规骗取医保基金的线索，我市高度重视，迅速组织调查核实。目前，相关工作正在稳步推进。

    有序推进反欺诈大数据应用监管试点工作

    我市高度重视反欺诈大数据监管试点工作，市政府召开专题会议研究部署，制发试点工作方案，成立市级工作专班，保障试点经费。依托我省医保信息平台，建立反欺诈大数据专区，汇集卫健、市场监管、公安等部门数据，建立监管核查工作经验、药品诊疗项目知识库，基于对医保结算数据的基础分析，将典型案例做法与人工智能结合，构建全市药店和医疗机构门诊统筹监控模型，利用数据模型筛查欺诈问题线索，为监管人员提供精准的核查线索，通过核查结果调整完善模型参数，不断提高基金监管效能。

    目前，已建立倒卖回购药品、冒名购药、诱导购药等20个大数据模型，通过数据筛查模型开展数据分析，查实了一批典型案例，同步对数据模型进行了验证和优化。

    ■ 全面启动药品耗材追溯码采集试点工作

    “通过信息采集生成药品耗材全过程电子记录，分析异常数据，着重对涉及医保药品耗材虚假销售、串换销售、重复销售、倒买倒卖等欺诈骗保行为强化监管”，按照医保药品耗材追溯信息采集“应扫尽扫，能归尽归，能用尽用”的原则，我市医保药品耗材追溯码工作采取先采集后应用，先药品后耗材，先药店后医院的方式，分类分批推进。

    7月1日起，我市在已完成门诊统筹转正评估的定点零售药店开展医保药品追溯码采集工作，8月底前转正升级的门诊统筹药店采集工作覆盖率将达到100%，药品品种覆盖率将达到90%。12月底前，全市所有定点零售药店开展医保药品追溯码采集工作，同步开展定点医疗机构的采集试点工作。预计明年4月底前，全部定点零售药店基本实现应采尽采。

    截至7月28日，全市已完成门诊统筹转正评估的定点零售药店2942家，已切换至MIS系统的定点药店2023家，已开展追溯码信息采集的定点药店1818家，累计上传追溯码信息213万条。

    下一步，武汉市将以本次国家飞行检查为契机，抓好医保基金监管各项工作落实，深入开展打击欺诈骗保专项整治，持续保持监管高压态势；推进医保反欺诈大数据监管国家试点，不断完善大数据模型的场景应用；推进医保药品耗材追溯码采集试点工作，有效发挥倒卖药品的拦截作用；全面提升医保基金综合监管能力，加强监管队伍和监管能力建设。