武汉启动DRG付费下中医优势病种医保付费试点改革

    今年6月，为进一步促进中医药传承发展，积极探索适宜的中医优势病种医保支付方式，武汉市正式启动DRG（疾病诊断相关分组）付费下中医优势病种医保付费试点改革。“以探索中医优势病种的医保付费方式为着力点，以开展改革试点为突破口，推动建立健全武汉DRG付费下符合中医药特点的医保支付机制”。我市具备中医住院诊疗服务资质的医保定点医疗机构，在实际运行中符合标准的中医病种，可申请纳入试点中医优势病种医保付费改革试点。

    武汉将通过DRG付费下中医优势病种医保付费试点改革，制定科学的病种标准，分批遴选优势明显、治疗路径清晰、费用明确的病种作为中医优势病种，设定合理的医保支付标准，促进形成鼓励医疗机构发挥中医药特色优势的付费机制，通过试点，不断推动我市中医特色专科专病可持续发展，激发医务人员提供中医药服务的积极性、主动性，更好地满足全市人民对中医药服务的需求。

    ■ 首批16个中医优势病种纳入试点病种目录

    我市综合医保部门、卫生健康部门、相关医疗机构及专家意见，试点首批确立16个中医优势病种纳入我市中医药优势病种改革试点病种目录，以促进中医药传承创新发展，鼓励医疗机构发挥中医药特色优势，更好地满足人民群众对中医药服务的需求。

    据介绍，我市本次试点遴选的优势病种，首先具有良好的基础，主要包括：中医诊断可对应，TCD（经颅多普勒超声）和ICD（国际疾病分类）编码对应关系明确，并可纳入武汉市DRG细分组；治疗费用稳定，病例间费用偏离度不大，有利于医保支付标准的制定；诊疗方案确切，临床实践的路径方案较为成熟，治疗手段具有一定科学性、代表性、合理性；临床治疗安全可控，具有较高的安全性并被科学研究和临床应用证实；具有广泛的适用性，综合考虑病种的地区分布、人群特性等因素，能够确保其在广泛人群中的适用性和受益程度。

    在满足上述条件的基础上，按照要求，试点中医病种至少满足一项体现“比较优势”的特色，比如治疗特色突出，在疾病治疗过程中所使用的关键技术为中医技术，并占有主导地位；或是治疗的比较优势明显，经济效益、社会效益和健康产出总体上优势突出；此外，治疗疗效为医疗机构、患者所公认，优于或至少等同于常规西医治疗。

    ■ 加大对中医药优势试点病种医保支付倾斜力度

    “通过医保支付杠杆作用，激发全市符合条件的医疗机构开展中医特色优势病种治疗的积极性和主动性，助力我市中医药事业发展。”据介绍，本次试点改革，将在医保支付标准上给予政策倾斜，引导和鼓励医疗机构使用中医特色诊疗技术。

    据介绍，我市将通过对中医优势试点病种的医保结算历史数据测算并分析的基础上，按照合理补偿成本、充分体现医疗技术和医务人员劳务价值、大力支持中医药传承的原则，适当提高中医医疗机构、中医病种的系数和分值，充分体现中医药服务特点和优势。经临床专家论证后分病种设定分组权重的激励调整系数，形成试点病种医保支付标准。

    试点病种的支付标准不应低于相对应的DRG内科或非手术操作病组的支付标准，原则上不高于相对应的DRG外科手术病组支付标准。中医优势病种支付标准包括患者从诊断入院到按标准出院发生的各项费用支出，除此之外医疗机构不得另行收费。医保部门将根据付费管理的实际和临床的发展，对支付标准实施动态调整，不断完善中医优势病种医保付费政策体系。

    ■ 推动医患保多方共赢

    “通过试点，建立病种管理规范、合理设定医保支付标准、完善医保付费制度，发挥医保‘约束－引导－激励’机制优势，实现医患保多方共赢。”

    根据试点要求，我市各试点医疗机构要根据DRG付费下的中医优势病种医保付费的试点要求，完善业务管理制度和内部绩效考核制度，健全以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的管理机制；严格把握出入院标准，遵从中医诊疗方案辨证施治、合理诊疗；加强病案质量管理，严格按照疾病诊断标准规范填写中西医疾病名称、操作名称及相应代码，并按照要求规范上传医保结算清单和项目费用清单等信息。

    我市卫健部门将加强对试点医疗机构中医优势病种诊疗服务、病案质量、医疗安全等的监管和评价；指导试点医疗机构加强对中医优势病种诊疗行为的管理，确保试点医疗机构严格按照收治标准、诊疗方案和出院疗效评判标准等开展规范诊疗。

    我市医保部门将动态完善中医优势病种医保付费政策和监管措施，加强辖区中医优势病种医保付费业务指导，加强对辖区经办机构和试点医疗机构费用结算的日常管理。医保经办机构将完善经办规程，将中医优势病种医保付费管理纳入定点协议管理内容，做好相关医保费用结算工作，通过多种方式加强对医疗机构的费用审核和稽核。

    文/胡琼之