医保电子处方全面上线

    健康是幸福生活的基石，亦是人民的基本权利，处方管理与人民群众的生命健康权益密切相关。

    为规范处方管理、提高处方质量、促进合理用药、保障医保基金安全，日前，国家医保局发布《关于规范医保药品外配处方管理的通知》（以下简称《通知》），对医保药品处方外配做出明确指导，特别强调电子处方在规范医保药品外配处方管理中的重要作用。《通知》要求，对于已上线医保电子处方中心的统筹地区，定点医药机构应通过电子处方中心提供处方外配服务。

    我市根据国家和省要求明确，全市医保定点零售药店凭武汉市定点医疗机构外配处方销售的药品，符合规定的可以纳入医保统筹基金支付范围，自2025年1月1日起，不再接受武汉市以外的医疗机构外配处方。“双通道”（单独支付）药品自2025年1月1日起，需通过医保电子处方中心流转药品处方，不再接受纸质处方。

    为推动医保电子处方流转顺利实施，目前，我市已全面启动医保电子处方中心的部署工作。根据要求，医保电子处方流转应用将在全市范围逐步开展。通过连接医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店，实现医院电子处方流转到院外药店购买药品，并支持医保结算的便民服务将在全市范围全面铺开。

    加强处方管理是让定点零售药店售药行为规范化，不影响参保人员的医保待遇享受，医保个人账户使用也不受影响。

    ■ 医保电子处方应用提速

    在武汉医疗保险研究会副会长、秘书长宋燕燕看来，“《通知》出台，主要源于一些药店、小型医疗机构利用医保进行违法操作的案件频发。这促使相关部门对浮出水面的外配医保药品处方管理问题加以高度重视。”

    一直以来，处方外配被认为是破解“以药养医”难题、实现医药分开、均衡医疗资源的有效解决方案，能为患者提供更多购药选择和便利。但从已披露的信息来看，例如一些骗保事件中，部分药店大规模伪造特药处方，涉嫌为倒买倒卖医保药品者提供便利等情况，存在违法违规使用医保基金风险。

    医保电子处方流转是通过医保信息平台将医疗机构开具的外配处方以电子化的形式同步流转至医保定点零售药店，实现医疗机构纸质处方电子化转变。流程涵盖了从处方生成、传输、审核到药品调配与取药的整个流程，通过系统的管理与监管功能，确保药品销售的规范性和安全性，不仅提高了人民群众就医购药的便利性，还可实现患者用药行为全过程监管，确保医保基金安全，提高参保群众就医购药信息的可追溯性。

    ■ 全力推进电子处方中心建设

    早在2021年，国家医保局28号文件中要求：“依托全国统一的医保信息平台，部署处方流转中心，连通医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店。”此次《通知》进一步明确，依托统一的医保信息平台，加快推进电子处方中心建设，确保电子处方顺畅流转。目前，我市相关工作正在全力推进中。

    “从落地情况来看，电子处方中心建设与处方外配趋势下的治理要求契合”，以往，处方外配的标准在部分省区有统一规定，也有部分省份由各地市自行制定，导致标准五花八门。例如，处方来源方面，有的规定必须从医院流转，有的则认可互联网电子处方或手写盖章处方。处方监管方面，各地对药店的要求也不一致，有的严格，有的宽松。

    宋燕燕认为，在大数据分析赋能下，电子处方有利于管理与核查的优势。同时，为纸质处方需求保留了空间。比如支持将电子处方打印成纸质处方，方便老年人等有需求的参保人。

    “纸质处方虽然是由电子处方打印而成，但管理层面并未有所放松”，《通知》要求定点医疗机构开具的纸质处方须经本院医保医师签名并加盖外配处方专用章后有效。在宋燕燕看来，各地正逐步接入电子处方中心，未来纸质处方将逐渐被电子处方取代，此举有助于减少监管漏洞。例如，手写处方和伪造印章等问题将通过电子系统进行监管，形成大数据监管体系。同时，随着电子处方中心的推广和完善，未来处方监管将更加严格和规范。

    此外，按照《通知》要求，对定点零售药店接受外配处方，做出了地域性限制。全市医保定点零售药店凭武汉市定点医疗机构外配处方销售的药品，符合规定的可以纳入医保统筹基金支付范围，自2025年1月1日起，不再接受武汉市以外的医疗机构外配处方。宋燕燕认为，这一规定有助于确保药品销售与医保政策的地区一致性，减少跨地区管理上的复杂性和潜在的风险。

    ■ “双通道”药店率先试水电子处方

    此次《通知》明确医疗机构开方义务，定点医疗机构按照相关要求和医保协议约定配备诊疗所需药品，暂时无法配备但确需使用的，应当为参保人提供必要的处方外配服务。

    业内相关人士认为，暂时无法配备的情况，多发生在一些价格昂贵的药品上。宋燕燕进一步解释称，无法配备的药品主要涉及创新药，特别是手术前用药等高质量、高价值的药品，医疗机构可能因药占比考核等原因限制药品进入。

    此前，为方便患者用药，我市在全市范围设置“双通道”药店为患者提供服务。“设置药品‘双通道’的初衷，是利于药店、医疗机构、药品生产企业等多主体发展”，上海市卫生和健康发展研究中心医学科技情报研究专家陈珉惺曾指出，“双通道”管理机制让医疗机构药品配备和医疗服务压力得以缓解，也给零售药店带来更多的药品品种和客流量，还能让药品以更多元化的方式在零售药店及时落地并获得医保支付。

    然而，“双通道”药品价格昂贵，易成为不法分子获利的目标。根据《通知》，对“双通道”药店的处方管理要求拔高。明确“双通道”（单独支付）药品自2025年1月1日起，需通过医保电子处方中心流转药品处方，不再接受纸质处方。

    ■ 明确医保电子处方应用时间线

    “依靠医保电子处方应用监管平台，医生开具处方后，参保群众可自主选择在医院或药店购药。这是破解‘因药就医’的有力举措，更是我市以医保领域信息化建设提升医药服务效能的新突破。”

    为进一步明确医保电子处方全面应用，根据全省统一要求，我市明确对门诊统筹定点零售药店设置为期半年的过渡期，过渡期内不再接受湖北省以外的医疗机构外配处方，自2025年7月1日起，不再接受武汉市以外的医疗机构外配处方。门诊慢特病用药自2025年7月1日起、使用门诊统筹基金支付的药品自2025年11月1日起，需通过医保电子处方中心流转药品处方，不再接受纸质处方。

    目前，我市正按照部署，依托省医保信息平台，加快推进定点医疗机构、定点零售药店与医保电子处方中心的对接应用，持续优化电子处方流转流程，完善信息系统建设，确保电子处方顺畅流转，为参保人提供更加便捷的服务。

    ■ 药店外配处方纳入“骗保”专项整治

    在今年的国家医保飞行检查中，相关部门发现一些定点医疗机构和定点零售药店存在外配医保药品处方管理粗放，虚假处方、超量开药、滥用药物等现象仍有发生。“这些现象的存在不仅损害参保人合法权益，也威胁到医保基金安全，对外配处方的规范管理亟待加强。”

    针对上述情况，《通知》也进行了专门部署。近期我市正按要求大力开展外配处方集中专项检查，将检查定点医疗机构和定点零售药店外配处方情况纳入打击欺诈骗保相关行动。针对门诊慢性病和特殊病保障、城乡居民门诊“两病”用药机制开方药品，以及其他金额高、费用大、欺诈骗保风险高的开方药品，开展专门检查。

    依托大数据分析，做到纸质处方使用量大的必查，单个处方开药剂量大的必查，同一参保人重复超量开药的必查，单体定点医疗机构纸质处方开方多的必查，重点科室医保医师开方数量大的必查。对检查发现的定点医药机构和参保人违法违规问题，将依法依规快查快处。

    同时，我市将加强参保人的健康和法治教育，坚决打击医患合谋欺诈骗保，对参与欺诈骗保的参保人要综合采取信用评价、减少医保服务便利度等方式予以教育和惩戒，探索适当调整欺诈骗保参保人的医保待遇。对存在违规违法问题的，依法追究相应责任。